Registres cliniques¶
Les registres cliniques sont la mémoire de ce qui est arrivé : une chute, une plaie, un épisode infectieux. Chaque registre suit un thème, pour un habitant, dans la durée — c’est ce dont une inspection, une transmission ou un entretien avec la famille ont besoin.
Les sept registres¶
Tous sous Soins → Soins → Registres :
Registre |
Ce qu’il consigne |
|---|---|
Registre des contentions |
Chaque mesure de contention, son motif, sa prescription, son consentement et ses contrôles |
Registre des chutes |
Les évaluations du risque de chute et les chutes |
Registre de continence |
La situation de continence et le programme de toilette |
Registre des plaies |
Les plaies, leurs soins et leur cicatrisation |
Registre des infections |
Les épisodes infectieux et les mesures prises |
Registre des procédures |
Les dispositifs invasifs : sonde, voie veineuse, tube, stomie… |
Registre des isolements |
Les mesures d’isolement et leur suivi |
Un registre n’est pas une échelle
Un registre consigne des événements. Une échelle mesure un état à un instant donné — Braden, MNA, Tinetti, MMSE, les échelles de douleur. Elles se remplissent depuis la fiche de l’habitant ou depuis l’app Soins, et sont décrites sous Évaluations gériatriques.
Ce que tous les registres partagent¶
Un état : Actif ou Clôturé.
Réévaluation tous les (semaines), avec la Prochaine évaluation et la Dernière évaluation. Un registre à réévaluer apparaît dans le filtre de la liste et dans la réunion pluridisciplinaire.
Un onglet Évaluations : chaque réévaluation consigne ce qui a été vu et la Décision prise.
Fermer quand la situation est terminée ; Rouvrir (infirmier en chef) si elle revient.
Ajouter au plan de soins (contention, chute, plaie) : transforme ce que le registre a observé en un soin proposé ; vous décidez. Lignes de soins montre les soins qui en sont issus.
Contention¶
Choisissez le Type de contention : Barrières de lit, Ceinture pelvienne, Tablette de fauteuil roulant, Contention au poignet, Contention par gilet, Sonde / Agrafe, Contention chimique (Médicament), Autre.
Écrivez les motifs et l”Évaluation du danger, les Membres concernés et les Mesures alternatives essayées d’abord.
Enregistrez la Prescription médicale (sa date et sa durée prévue en jours), la Surveillance et le Consentement — de l’habitant, de son représentant légal ou d’un membre de la famille.
L’onglet Journaux note chaque pose, retrait et contrôle, avec l’état de la peau et le confort.
Nouvelle évaluation réévalue la mesure : maintenir, arrêter ou changer la modalité. Fermer / Arrêter y met fin. Là où la loi exige le contreseing du médecin, Contresigner l’enregistre. Filtres : Actif, Nécessite une réévaluation, Clôturé.
Chutes¶
Une entrée est soit une Évaluation des risques, soit un Incident de chute.
Évaluation des risques — l”Échelle de chute de Morse : antécédents de chute, diagnostic secondaire, aide à la marche, perfusion ou cathéter hépariné, démarche, état mental. Le score donne Risque faible, Risque modéré ou Risque élevé.
Incident de chute — l’heure, l’endroit, les témoins, les circonstances, la Gravité de la blessure (Aucune blessure, Mineure, Modérée, Majeure), les Zones blessées sur un schéma corporel, les actions entreprises, si le médecin et la famille ont été prévenus, et les Photos.
Mesures préventives — environnement adapté, aide à la marche fournie, médication revue, chaussures adaptées, éclairage amélioré.
Chaque chute est lue par un infirmier en chef
Une chute attend la lecture d’un infirmier en chef : un bandeau l’indique jusqu’à ce qu’un infirmier en chef clique sur J’ai lu. Pour une chute grave, un bandeau rappelle que la famille n’a pas encore été informée : Informer la famille prépare l’e-mail aux personnes de contact de l’habitant.
Une chute écrite comme observation peut être ouverte dans le registre des chutes, et une chute crée une revue de dossier. Filtres : Évaluations, Incidents, Actif, Risque élevé, À lire, Lue.
Continence¶
Le Type d’incontinence, sa Fréquence (Occasionnel, Fréquent, Permanent) et le Programme de toilette en place. Décisions à la réévaluation : maintenir, changer la protection, démarrer un programme de toilette, orienter.
Plaies¶
Le Type de plaie, sa Localisation sur le schéma corporel, la Date d’apparition et son Origine, le stade pour une escarre, l’exsudat, les bords et les tissus, et l”État de la plaie : Ouverte, En cicatrisation, Cicatrisée ou Rouverte (avec la Date de guérison). Onglets : Évaluation initiale, Évaluations, Documents, Notes.
Décisions à la réévaluation : poursuivre les soins actuels, changer le protocole de pansement, orienter vers un spécialiste, escalader, marquer cicatrisée. Filtres : Ouverte, En cicatrisation, Cicatrisée, Rouverte, Escarres.
Infections¶
Le site, l’origine, un ruban Multirésistant, le prélèvement, l”Antibiothérapie, si l’isolement est requis et le médecin coordinateur informé, et l”Évolution : En cours, Guérie, Hospitalisé, Décédé. Onglets : Prise en charge et Évaluations.
Procédures¶
Le dispositif — Sonde urinaire, Voie veineuse, Gastrostomie (PEG), Sonde nasogastrique, Trachéostomie, Oxygénothérapie, Stomie, Drain, Autre — avec Remplacement tous les (jours), la date de Remplacement dû et la présence ou non d’une Prescription médicale au dossier. Décisions : maintenir, remplacer, retirer, orienter.
Isolement¶
Le Type de précautions (Contact, Gouttelettes, Air, Isolement protecteur), la chambre individuelle, la signalisation à la porte, la famille informée, et si un médecin l’a prescrit (un avertissement s’affiche sinon). Onglets : Motif et critères, Infections liées, Évaluations. Décisions : maintenir, alléger les précautions, lever. Lever l’isolement le clôture.
Ce qui alimente les registres¶
L”app WideCare écrit dans les registres depuis le chevet : une observation de chute, une observation de plaie avec sa photo et ses mesures, une observation de continence. Voir Observations.
Une observation de chute ou de plaie propose Ouvrir dans le registre des chutes ou Ouvrir dans le registre des plaies.
La réunion pluridisciplinaire peut demander une nouvelle entrée (Enregistrer une chute, Ouvrir un registre de plaie, Nouvelle contention…) sous forme de tâche de soins à planifier.