Le forfait INAMI (dépendance)¶
Le forfait de dépendance est le montant journalier pris en charge par la mutuelle pour les soins d’un habitant. Il dépend de son degré de dépendance, mesuré par l’évaluation Katz, et il est envoyé à l’organisme assureur (OA) via la facturation électronique (eFact).
Cette page explique la chaîne complète : évaluation Katz → catégorie → montant facturé.
De l’évaluation Katz à la catégorie¶
L”évaluation Katz cote les six activités de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, transfert, aller à la toilette, continence, manger) et l’orientation dans le temps et l’espace de 1 (autonome) à 4 (totalement dépendant). À partir de ces cotations, WideCare calcule une catégorie de dépendance, qui est déclarée à la mutuelle :
Catégorie |
Dépendance |
Forfait INAMI |
|---|---|---|
O |
Autonome |
Oui (pseudo-code 770501) |
A |
Légère |
Oui |
B |
Moyenne |
Oui |
C |
Forte |
Oui |
Cd |
Forte, avec désorientation / démence |
Oui |
D |
Démence (diagnostic spécialisé) |
Oui |
Ccoma |
Comateux |
Uniquement avec l”agrément Cc — voir Réglages belges |
Le montant est le même pour toutes les catégories
Dans les tarifs AViQ, le montant du forfait de dépendance est identique pour toutes les catégories Katz, y compris O : un tarif journalier unique, indexé chaque année. La catégorie ne change donc pas le montant — elle sert à déclarer le bon profil à la mutuelle (l”accord OA) et aux normes de soins. Le tarif reste configurable par catégorie dans Configuration → Tarifs INAMI si une convention l’exige.
Pas de Katz validée, pas de forfait
Un habitant sans évaluation Katz validée n’a aucune catégorie : à la génération de la période, son hébergement est facturé mais aucun forfait, sa ligne affiche Pas de Katz, et le fil de la période le nomme. Validez l’évaluation Katz, puis régénérez la période : le forfait est facturé avec la bonne catégorie.
Patient comateux
Le forfait des patients comateux est un forfait fédéral particulier : il nécessite une accréditation spécifique de l’établissement. Sans elle, la ligne de forfait correspondante n’est pas générée (l’hébergement reste facturé).
Comment le montant est calculé¶
Le forfait facturé pour un habitant suit une règle simple :
Forfait = tarif journalier du forfait (le même pour toutes les catégories) × nombre de jours de présence facturables
Les jours de présence sont comptés sur la période d’intervention INAMI (de l’admission à la fin d’intervention), moins les absences. Cette période peut être plus courte que l’hébergement (admission en cours de mois, départ, décès, fin d’intervention avant la libération de la chambre).
Une absence (hospitalisation, vacances) réduit le nombre de jours, selon la règle de midi (heure de Bruxelles).
Le tarif appliqué est celui en vigueur à la date de facturation ; il est indexé dans le temps (voir plus bas).
Forfait = mutuelle · hébergement = habitant
Le forfait de dépendance est pris en charge à 100 % par la mutuelle (tiers payant, via l’eFact). L’hébergement (la chambre) est une ligne distincte, à charge du habitant. Les deux avancent en parallèle sur la même période de facturation.
Catégorie clinique et catégorie facturée¶
Deux notions coexistent, et il est important de ne pas les confondre :
La catégorie clinique — votre dernière évaluation Katz validée ; elle reflète la dépendance réelle et sert aux soins.
La catégorie facturée — celle qui figure sur la facture envoyée à la mutuelle.
Elles peuvent différer. La mutuelle rembourse la catégorie qu’elle a approuvée dans l’accord (eAgreement), pas forcément votre dernière évaluation. Concrètement :
Si un accord OA est en vigueur → on facture la catégorie de cet accord.
Si un changement de catégorie est demandé mais l’accord est encore en attente de la mutuelle → WideCare maintient la catégorie précédente en facturation.
Sinon → on facture la catégorie clinique.
Pourquoi cette prudence ?
Facturer une catégorie qui diverge de l’accord provoque un rejet de l’OA (« forfait incompatible avec l’accord »). Tant que la nouvelle catégorie n’est pas acceptée par la mutuelle, WideCare continue donc de facturer l’ancienne. La catégorie affichée cliniquement peut ainsi être plus élevée que celle facturée.
Aggravation de la dépendance¶
Si l’état d’un habitant se dégrade, saisissez une nouvelle évaluation Katz avec un motif d’aggravation. WideCare prépare la mise à jour de l’accord de soins (Annexe 10), avec le motif repris automatiquement et la signature du clinicien. La nouvelle catégorie ne devient facturée qu’une fois l’accord de la mutuelle obtenu (voir ci-dessus).
Configurer les tarifs de forfait¶
Les tarifs se configurent dans Facturation → Configuration → Tarifs INAMI : un tarif par catégorie Katz, avec une période de validité. WideCare applique le tarif en vigueur à la date de facturation. Pour l”indexation annuelle, cliquez sur Générer une année au-dessus de la liste : saisissez les montants une fois et WideCare crée les tarifs de toutes les catégories pour l’année. Nouveau ajoute une seule ligne. Le même écran gère aussi le tarif d’hébergement (à charge de l’habitant).
Si un eFact est constitué pour une année qui n’a pas encore de tarif, WideCare s’arrête et propose d’ouvrir ou de créer les tarifs de cette année.
Points clés¶
Le forfait journalier est le même montant pour toutes les catégories (y compris O) ; la catégorie sert à déclarer le bon profil à la mutuelle (accord OA).
Le forfait facturé = tarif journalier × jours de présence (période d’intervention INAMI, moins les absences).
On facture la catégorie convenue avec la mutuelle (accord), pas forcément la dernière évaluation clinique.
Pas de Katz validée, pas de forfait : validez-la, puis régénérez la période.
Forfait = mutuelle, hébergement = habitant, sur la même période.