Het RIZIV-forfait (afhankelijkheid)¶
Het afhankelijkheidsforfait is het dagelijkse bedrag dat het ziekenfonds ten laste neemt voor de zorg van een bewoner. Het hangt af van zijn graad van afhankelijkheid, gemeten door de Katz-evaluatie, en het wordt via de elektronische facturatie (eFact) naar de verzekeringsinstelling (VI) verstuurd.
Deze pagina legt de volledige keten uit: Katz-evaluatie → categorie → gefactureerd bedrag.
Van de Katz-evaluatie naar de categorie¶
De Katz-evaluatie scoort de zes dagelijkse activiteiten (zich wassen, zich kleden, transfer, toiletbezoek, continentie, eten) en de oriëntatie in tijd en ruimte van 1 (zelfstandig) tot 4 (volledig afhankelijk). Op basis daarvan berekent WideCare een afhankelijkheidscategorie, die aan het ziekenfonds wordt gemeld:
Categorie |
Afhankelijkheid |
RIZIV-forfait |
|---|---|---|
O |
Zelfstandig |
Ja (pseudo-code 770501) |
A |
Licht |
Ja |
B |
Matig |
Ja |
C |
Sterk |
Ja |
Cd |
Sterk, met desoriëntatie / dementie |
Ja |
D |
Dementie (gespecialiseerde diagnose) |
Ja |
Ccoma |
Comateus |
Alleen met de Cc-erkenning — zie Belgische instellingen |
Het bedrag is voor alle categorieën gelijk
In de AViQ-tarieven is het bedrag van het afhankelijkheidsforfait gelijk voor alle Katz-categorieën, inclusief O: één uniek dagtarief, jaarlijks geïndexeerd. De categorie wijzigt dus het bedrag niet — ze dient om het juiste profiel aan het ziekenfonds te melden (het VI-akkoord) en voor de zorgnormen. Het tarief blijft per categorie configureerbaar in Configuratie → RIZIV-tarieven indien een overeenkomst dat vereist.
Geen gevalideerde Katz, geen forfait
Een bewoner zonder gevalideerde Katz-evaluatie heeft geen categorie: bij het genereren van de periode wordt zijn verblijf gefactureerd maar geen forfait, zijn regel toont Geen Katz, en de chatter van de periode noemt hem. Valideer de Katz-evaluatie en genereer de periode daarna opnieuw: het forfait wordt met de juiste categorie gefactureerd.
Comateuze patiënt
Het forfait voor comateuze patiënten is een bijzonder federaal forfait: het vereist een specifieke accreditatie van de instelling. Zonder deze wordt de overeenkomstige forfaitlijn niet aangemaakt (de huisvesting blijft gefactureerd).
Hoe het bedrag wordt berekend¶
Het gefactureerde forfait voor een bewoner volgt een eenvoudige regel:
Forfait = dagtarief van het forfait (voor alle categorieën gelijk) × aantal factureerbare aanwezigheidsdagen
De aanwezigheidsdagen worden geteld over de periode van RIZIV-tussenkomst (van de opname tot het einde van de tussenkomst), min de afwezigheden. Die periode kan korter zijn dan de huisvesting (opname in de loop van de maand, vertrek, overlijden, einde tussenkomst vóór de kamer is vrijgekomen).
Een afwezigheid (ziekenhuisopname, vakantie) vermindert het aantal dagen, volgens de middagregel (uur van Brussel).
Het toegepaste tarief is dat wat geldt op de datum van facturatie; het wordt in de tijd geïndexeerd (zie verder).
Forfait = ziekenfonds · huisvesting = bewoner
Het afhankelijkheidsforfait wordt voor 100 % door het ziekenfonds ten laste genomen (derdebetaler, via de eFact). De huisvesting (de kamer) is een aparte lijn, ten laste van de bewoner. Beide lopen parallel op dezelfde facturatieperiode.
Klinische categorie en gefactureerde categorie¶
Twee begrippen bestaan naast elkaar, en het is belangrijk ze niet te verwarren:
De klinische categorie — uw laatste gevalideerde Katz-evaluatie; ze weerspiegelt de reële afhankelijkheid en dient voor de zorg.
De gefactureerde categorie — die op de factuur naar het ziekenfonds.
Ze kunnen verschillen. Het ziekenfonds betaalt de categorie die het heeft goedgekeurd in het akkoord (eAgreement) terug, niet noodzakelijk uw laatste evaluatie. Concreet:
Is er een VI-akkoord van kracht → dan factureert men de categorie van dat akkoord.
Is een categoriewijziging aangevraagd maar het akkoord nog in afwachting van het ziekenfonds → dan behoudt WideCare de vorige categorie in de facturatie.
Zo niet → dan factureert men de klinische categorie.
Waarom die voorzichtigheid?
Een categorie factureren die afwijkt van het akkoord lokt een weigering van de VI uit (« forfait onverenigbaar met het akkoord »). Zolang de nieuwe categorie niet door het ziekenfonds is aanvaard, blijft WideCare dus de oude factureren. De klinisch getoonde categorie kan zo hoger zijn dan de gefactureerde.
Verergering van de afhankelijkheid¶
Verslechtert de toestand van een bewoner, voer dan een nieuwe Katz-evaluatie in met een reden van verergering. WideCare bereidt de bijwerking van het zorgakkoord voor (Bijlage 10), met de reden automatisch overgenomen en de handtekening van de clinicus. De nieuwe categorie wordt pas gefactureerd zodra het akkoord van het ziekenfonds is verkregen (zie hierboven).
De forfaittarieven configureren¶
De tarieven worden ingesteld in Facturatie → Configuratie → RIZIV-tarieven: één tarief per Katz-categorie, met een geldigheidsperiode. WideCare past het tarief toe dat op de facturatiedatum geldt. Voor de jaarlijkse indexering klikt u op Een jaar genereren boven de lijst: voer de bedragen één keer in en WideCare maakt de tarieven van alle categorieën voor het jaar aan. Nieuw voegt één enkele regel toe. Hetzelfde scherm beheert ook het verblijfstarief (ten laste van de bewoner).
Als een eFact wordt samengesteld voor een jaar dat nog geen tarief heeft, stopt WideCare en stelt het voor de tarieven van dat jaar te openen of aan te maken.
Kernpunten¶
Het dagforfait is hetzelfde bedrag voor alle categorieën (inclusief O); de categorie dient om het juiste profiel aan het ziekenfonds te melden (VI-akkoord).
Het gefactureerde forfait = dagtarief × aanwezigheidsdagen (periode van RIZIV-tussenkomst, min de afwezigheden).
Men factureert de met het ziekenfonds overeengekomen categorie (akkoord), niet noodzakelijk de laatste klinische evaluatie.
Geen gevalideerde Katz, geen forfait: valideer ze en genereer de periode daarna opnieuw.
Forfait = ziekenfonds, huisvesting = bewoner, op dezelfde periode.