Multidisciplinaire anamnese¶
De anamnese is de begeleide intake van een bewoner, kort na de opname ingevuld en daarna bijgewerkt telkens als de situatie verandert. Elke discipline schrijft de hare.
Menu: Zorg → Zorg → Evaluaties → Anamneses, of Nieuw → Anamnese op het zorgdashboard.
Het principe: samenstellen, nooit opnieuw invoeren¶
Een anamnese is een gedateerde momentopname per discipline, geen tweede kopie van het dossier.
De feiten van de bewoner (bril, pacemaker, loophulpmiddelen, gewicht, wensen…) worden één keer op de bewoner opgeslagen en rechtstreeks vanuit de anamnese bewerkt. Het gewicht hier corrigeren corrigeert het overal.
De gestructureerde klinische gegevens (allergieën, behandelingen, evaluatieschalen) zijn bereikbaar via een slimme knop, nooit gekopieerd.
Alleen de opmerkingen en de algemene notities horen bij de anamnese zelf: wat die professional op die datum vaststelde.
1. De anamnese aanmaken¶
Open Zorg → Zorg → Evaluaties → Anamneses en klik op Nieuw.
Kies de bewoner en de discipline: verpleegkunde, kinesitherapie, ergotherapie of logopedie.
De datum is standaard vandaag en de auteur bent u.
Sla op.
Eén anamnese per bewoner, discipline en datum
WideCare weigert een dubbel voor dezelfde bewoner, discipline en datum. Om een invoer van dezelfde dag te herzien, bewerkt u de bestaande. Alleen een bewoner met een verblijf in het huis kan gekozen worden.
2. Het tabblad Fysiek¶
Groep |
Elementen |
|---|---|
Metingen |
Gewicht en lengte |
Zintuigen |
Zicht, contactlenzen, gehoor, gebitstoestand |
Cardiaal implantaat |
Pacemaker, het ritme en het toestelnummer |
Mobiliteitshulpmiddelen |
Mobiliteit, wandelstok, krukken, looprek, rolstoel (met het nummer) |
Een vrij tekstveld bevat de opmerkingen over de fysieke evaluatie. Deze velden horen bij de bewoner: ze verschijnen op de bewonersfiche en in de andere apps die ze nodig hebben.
3. Het tabblad Zelfredzaamheid¶
Vrije tekst voor de gewoonten, het ritme en de voorkeuren voor de dagelijkse zorg.
4. Het tabblad Wensen¶
Bij ziekenhuisopname — voorkeurziekenhuizen, geweigerde ziekenhuizen, kamertype en aanvullende verzekering. Ze voeden het overdrachtsdossier dat bij een vertrek naar het ziekenhuis afgedrukt wordt.
Voorafgaande wilsverklaringen — DNR-code, voorafgaande wilsverklaring en de inhoud ervan, palliatief statuut met de begindatum, en of de bewoner en zijn vertegenwoordiger akkoord gingen.
Levenseindewensen — religie, voorkeur voor de uitvaart, testament, grafconcessie, uitvaartcontract.
Contacten — begrafenisondernemer en notaris, met hun gemeente.
De instructies voor het levenseinde en bij ziekenhuisopname, en de opmerkingen over de wensen.
Eén keer verzameld, overal gerespecteerd
Een DNR-code of een voorafgaande wilsverklaring die hier ingevoerd wordt, verschijnt op de bewonersfiche, waar het zorgteam ze ziet. Verzamel deze wensen met de bewoner, en in voorkomend geval met zijn vertegenwoordiger: de twee akkoordvakjes leggen vast dat dit gesprek plaatsvond.
Het levensverhaal, de gewoonten, de voorkeuren en de plannen van de bewoner worden in het levensproject geschreven, niet in de anamnese.
5. Notities en klinische context¶
Het tabblad Notities bevat de algemene notities van de anamnese. Slimme knoppen openen het bestaande dossier zonder de pagina te verlaten:
Allergieën en Behandelingen, met hun tellers;
Evaluaties — de schaal die bij de discipline past: Tinetti voor kinesitherapie, MMSE voor ergotherapie.
In België
De anamnese geeft ook toegang tot de Katz-evaluaties van de bewoner en zijn huidige categorie. Zie Zorg in België.
6. De anamnese afronden¶
Wanneer de intake klaar is, klikt u op Markeren als voltooid. WideCare legt de voltooiingsdatum vast.
Status |
Betekenis |
|---|---|
Concept |
Wordt ingevuld; bewerkbaar en verwijderbaar |
Voltooid |
Maakt deel uit van het klinisch dossier: niet meer verwijderbaar |
Een voltooide anamnese kan niet worden verwijderd
Ze hoort bij het klinisch dossier. Als ze per vergissing voltooid werd, klikt u op Heropenen: ze gaat terug naar concept en wordt opnieuw bewerkbaar.
De lijst filtert op status (Concept, Voltooid) en op discipline, en groepeert per bewoner, discipline of status.
Belangrijkste punten¶
De anamnese is een gedateerde intake per discipline, geen tweede dossier.
Wat het dossier al bevat, wordt samengesteld, nooit opnieuw ingevoerd.
Het tabblad Wensen schrijft in de eigen wensen van de bewoner.
Markeren als voltooid maakt de anamnese deel van het klinisch dossier.