Het medisch dossier van de bewoner¶
Het medisch dossier van de bewoner is het zorgdeel van de bewonersfiche, geopend vanuit Zorg → Bewoners → Alle bewoners (of vanuit de app Bewoners). Het is verspreid over de tabbladen Zorg, Behandelingen, Wensen en Documenten, en over een rij knoppen bovenaan de fiche.
Voorbehouden aan het zorgpersoneel
De zorgtabbladen, -knoppen en -badges worden alleen aan het zorgpersoneel getoond, en alleen voor een persoon die in zorg gevolgd wordt. Wijzigingen aan medische gegevens worden gelogd (traceerbaarheid en gegevensbescherming).
De knoppen bovenaan de fiche¶
In de koptekst:
Het zorgplan aanmaken — getoond zolang de bewoner geen geldend plan heeft; het opent een nieuw plan. Zodra er een plan is, toont de knop Zorgplan en opent hij het. Hij wordt niet aangeboden voor een bewoner die definitief vertrokken of overleden is. Zie Zorgplannen.
Vitale parameters — registreert een reeks metingen; Trends tekent de curves ervan. Zie Observaties en vitale parameters.
Vertrek naar het ziekenhuis (of Terugkeer uit het ziekenhuis terwijl de bewoner in het ziekenhuis ligt) — zie Vertrek naar en terugkeer uit het ziekenhuis.
De slimme knoppen tellen en openen:
Knop |
Opent |
|---|---|
Behandelingen |
De behandelingen van de bewoner |
IMV-leveringen |
De zakjes van de apotheek die voor de bewoner ontvangen werden |
Observaties |
De observaties van de bewoner, als lijst |
Geschiedenis |
Dezelfde observaties op een kalender |
Gepland |
De zorgtaken die nog gepland zijn |
Zorg (2 jaar) |
Wat gepland, gedaan en gemist werd in dit jaar en het vorige |
Het tabblad Zorg¶
Metingen en afhankelijkheid¶
Veld |
Rol |
|---|---|
Bloedgroep |
Bloedgroep van de bewoner |
Hoogte (cm) |
Eén keer ingevoerd |
Gewicht (kg) |
Alleen-lezen: het laatste gewicht dat in de vitale parameters geregistreerd werd |
BMI |
Berekend uit gewicht en lengte |
Het gewicht loopt via de vitale parameters
Gebruik Vitale parameters bovenaan de fiche, of het kleine + naast het gewicht. De BMI wordt dan vanzelf herberekend.
De groep Afhankelijkheid toont, alleen-lezen, het Actief zorgplan en, wanneer het landenpakket een afhankelijkheidsschaal levert, de huidige afhankelijkheidscategorie.
In België
De groep Afhankelijkheid toont de huidige Katz-categorie en het einde van de geldigheid van de Katz-evaluatie, en een knop Katz opent de evaluaties. Zie Zorg in België.
Klinische toestand, zintuigen en risico’s¶
Veld |
Waarden |
|---|---|
Mobiliteit |
Zelfstandig · Stok · Looprek · Rolstoel · Bedlegerig |
Continentie |
Continent · Occasionele incontinentie · Frequente incontinentie · Incontinent |
Cognitieve status |
Normaal · Lichte stoornis · Matige stoornis · Ernstige stoornis |
Communicatie |
Normaal · Moeilijkheid · Non-verbaal · Afasie |
Visie |
Normaal · Gecorrigeerd (bril) · Verminderd · Blind |
Gehoor |
Normaal · Hoorapparaat · Verminderd · Doof |
Valrisico |
Ja / Nee |
Doorligwonden risico |
Laag · Matig · Hoog |
De medische hulpmiddelen¶
Urine katheter, Stoma en Maagsonde (ja / nee);
Tandheelkundige status: Natuurlijke tanden · Gedeeltelijke prothese · Volledige prothese · Tandeloos.
De hulpmiddelen verschijnen ook op de zorgtaken Voeding van de bewoner, waar ze de manier veranderen waarop de maaltijd gegeven wordt. Zie Zorgtaken.
Stoelgang en urine¶
Twee groepen, Stoelgang en Urine, tonen de status van de opvolging (Niet geregistreerd, Actueel, Op te volgen, Waarschuw), met Stoelgang registreren, Urine registreren en Geschiedenis. Zie Stoelgang en urine.
De diagnoses (pathologieën ICD-10)¶
De lijst Diagnoses / Pathologieën koppelt de bewoner aan pathologieën uit de catalogus ICD-10.
Kolom |
Rol |
|---|---|
Pathologie |
De pathologie uit de catalogus |
Categorie |
Overgenomen uit de catalogus |
Ernst |
Licht · Gematigd · Streng, voor deze bewoner |
Status |
Actief of Opgelost |
Bevestigd |
Klinisch bevestigd (ja / nee) |
Datum |
Datum van de diagnose |
Notities |
Klinische observaties |
Een pathologie kan maar één keer per bewoner geregistreerd worden. Dezelfde lijst wordt bewerkt vanuit het tabblad Pathologieën van het zorgplan.
De allergieën¶
Kolom |
Rol |
|---|---|
Allergeen |
Het allergeen uit de catalogus |
Categorie |
Geneesmiddel · Voeding · Omgeving · Contact · Insect/Gif |
Ernst |
Laag · Matig · Hoog · Kritiek, voor deze bewoner |
Bevestigd |
Klinisch bevestigd (ja / nee) |
Datum |
Datum van vaststelling |
Reactie |
Beschrijving van de reactie |
Geneesmiddelenallergenen beschermen het voorschrift
Voor een geneesmiddelenallergeen blokkeert Kritiek het voorschrift van het betrokken geneesmiddel; Hoog, Matig of Laag toont een waarschuwing. Zie Voorschriften en geneesmiddelen.
Aanvullende allergienotities bevat, in vrije tekst, wat niet in de lijst staat.
Medische contacten en notities¶
Specialisten — een of meer artsen.
Medische notities — alles wat belangrijk is en nergens anders past.
De Behandelend arts en de apotheker van de bewoner worden ingevuld in het tabblad Identiteit, bij het administratief dossier.
Het tabblad Behandelingen¶
De lopende behandelingen van de bewoner, dezelfde als in de geneesmiddelenpost. Regel toevoegen opent een nieuwe behandeling; een behandeling wordt gestopt, nooit verwijderd. Zie Voorschriften en geneesmiddelen.
Het tabblad Wensen¶
Wat de bewoner wil bij een ziekenhuisopname en voor het levenseinde:
Wilsverklaring — Heeft wilsverklaring (met de inhoud) en DNR-code (Niet reanimeren).
Bijzondere aandachtspunten — Actieve fixatie, Lopend zorgplan, Kritieke allergie en Levenseindewensen gedocumenteerd: indicatoren uit het dossier.
Bij ziekenhuisopname — voorkeur- en geweigerde ziekenhuizen, kamertype, aanvullende verzekering.
Levenseindewensen — voorkeur voor de uitvaart, testament, grafconcessie, uitvaartcontract, begrafenisondernemer, notaris.
Palliatief — palliatief statuut, de begindatum, en of de bewoner en zijn vertegenwoordiger akkoord gingen.
Instructies — instructies voor het levenseinde en bij ziekenhuisopname.
Deze wensen worden meestal verzameld met de anamnese, die in dezelfde velden schrijft.
De DNR wordt overal gesignaleerd
Zodra DNR-code (Niet reanimeren) aangevinkt is:
verschijnt een oranje banner ‘DNR — Niet reanimeren’ bovenaan de bewonersfiche;
verschijnt een badge DNR op de kaart van de bewoner en een kolom DNR in de lijst;
vindt een filter DNR de betrokken bewoners.
Badges op de kaart van de bewoner¶
Op de kanban van de bewoners ziet het zorgpersoneel ook: Fixatie, Kritieke allergie, Wilsverklaring, Geen zorgplan en Ondervoeding.
Het tabblad Documenten¶
De zorgtegels van het tabblad Documenten:
Medisch dossier — het dossier als pdf: Samenvatting (huidige toestand) of Volledig (toestand en historiek over een periode, met Van en Tot). Vink de secties aan — medische samenvatting, voorafgaande wilsverklaringen, zorgplan, historiek van de behandelingen, historiek van de toedieningen, curves van de vitale parameters, klinische evaluaties, dossierherzieningen, observaties — en klik op Exporteren naar PDF.
Medicatieschema — wat de bewoner neemt, op één pagina.
Overdrachtsdossier — voor het ziekenhuis: behandelingen, allergieën, wilsverklaringen.
Kernpunten om te onthouden¶
Het medisch dossier is het tabblad Zorg, met Behandelingen, Wensen en Documenten; het is voorbehouden aan het zorgpersoneel en wordt gelogd.
Het gewicht komt uit de vitale parameters; de BMI wordt berekend.
De ICD-10-diagnoses en de allergieën hebben een ernst die eigen is aan de bewoner; geneesmiddelenallergenen beschermen het voorschrijven.
De voorafgaande wilsverklaringen en de DNR staan in het tabblad Wensen en worden gesignaleerd op de fiche, de kaart en de lijst.