Le dossier médical de l’habitant¶

Le dossier médical de l’habitant est la partie soins de la fiche de l’habitant, ouverte depuis Soins → Habitants → Tous les habitants (ou depuis l’app Habitants). Il est réparti sur les onglets Soins, Traitements, Volontés et Documents, et sur une rangée de boutons en haut de la fiche.

Les boutons en haut de la fiche¶

Dans l’en-tête :

• Créer le plan de soins — affiché tant que l’habitant n’a pas de plan en vigueur ; il ouvre un nouveau plan. Une fois un plan existant, le bouton indique Plan de soins et l’ouvre. Il n’est pas proposé pour un habitant parti définitivement ou décédé. Voir Plans de soins.

• Signes vitaux — enregistre une série de mesures ; Tendances trace leurs courbes. Voir Observations et signes vitaux.

• Départ à l’hôpital (ou Retour de l’hôpital pendant que l’habitant est à l’hôpital) — voir Départ et retour d’hôpital.

Les boutons intelligents comptent et ouvrent :

L’onglet Soins¶

Mesures et dépendance¶

Le groupe Dépendance montre, en lecture seule, le Plan de soins actif et, quand le pack pays fournit une échelle de dépendance, la catégorie de dépendance actuelle.

État clinique, sens et risques¶

Les dispositifs médicaux¶

• Sonde urinaire, Stomie et Sonde gastrique (oui / non) ;

• État dentaire : Dents naturelles · Prothèse partielle · Prothèse complète · Édenté.

Les dispositifs apparaissent aussi sur les tâches de soins Nutrition de l’habitant, où ils changent la façon de donner le repas. Voir Tâches de soins.

Selles et urines¶

Deux groupes, Selles et Urines, montrent le statut du suivi (Non renseigné, À jour, À surveiller, Alerte), avec Enregistrer des selles, Enregistrer des urines et Historique. Voir Selles et urines.

Les diagnostics (pathologies CIM-10)¶

La liste Diagnostics / Pathologies relie l’habitant à des pathologies du catalogue CIM-10.

Une pathologie ne peut être enregistrée qu”une fois par habitant. La même liste se modifie depuis l’onglet Pathologies du plan de soins.

Les allergies¶

Notes d’allergies complémentaires contient, en texte libre, ce qui n’est pas dans la liste.

Contacts et notes médicales¶

• Médecins spécialistes — un ou plusieurs médecins.

• Notes médicales — tout ce qui est important et ne trouve sa place nulle part ailleurs.

Le Médecin traitant et le pharmacien de l’habitant se renseignent dans l’onglet Identité, avec le dossier administratif.

L’onglet Traitements¶

Les traitements en cours de l’habitant, les mêmes que dans le poste Médicaments. Ajouter une ligne ouvre un nouveau traitement ; un traitement s’arrête, il ne se supprime jamais. Voir Ordonnances et médicaments.

L’onglet Volontés¶

Ce que l’habitant souhaite en cas d’hospitalisation et pour la fin de vie :

• Directives anticipées — Directives anticipées (avec leur contenu) et Ordre DNR (Ne pas réanimer).

• Attentions particulières — Contention active, Plan de soins en cours, Allergie critique et Souhaits de fin de vie documentés : des indicateurs repris du dossier.

• En cas d’hospitalisation — hôpitaux préférés et refusés, type de chambre, assurance complémentaire.

• Souhaits de fin de vie — préférence funéraire, testament, concession funéraire, contrat d’obsèques, entreprise de pompes funèbres, notaire.

• Palliatif — statut palliatif, sa date de début, et l’accord de l’habitant et de son représentant.

• Instructions — instructions de fin de vie et d’hospitalisation.

Ces volontés sont en général recueillies avec l”anamnèse, qui écrit dans les mêmes champs.

Les badges sur la carte de l’habitant¶

Sur le kanban des habitants, le personnel soignant voit aussi : Contention, Allergie critique, Directives anticipées, Sans plan de soins et Dénutrition.

L’onglet Documents¶

Les tuiles de soins de l’onglet Documents :

• Dossier médical — le dossier en PDF : Synthèse (état actuel) ou Complet (état et historique sur une période, avec Du et Au). Cochez les sections — résumé médical, directives anticipées, plan de soins, historique des traitements, historique des administrations, courbes des signes vitaux, évaluations cliniques, revues de dossier, observations — et cliquez sur Exporter en PDF.

• Fiche de médication — ce que prend l’habitant, sur une page.

• Dossier de liaison — pour l’hôpital : traitements, allergies, directives.

Points clés à retenir¶

• Le dossier médical, c’est l’onglet Soins, avec Traitements, Volontés et Documents ; il est réservé au personnel soignant et journalisé.

• Le poids vient des signes vitaux ; l”IMC est calculé.

• Les diagnostics CIM-10 et les allergies portent une sévérité propre à l’habitant ; les allergènes médicamenteux protègent la prescription.

• Les directives anticipées et le DNR vivent dans l’onglet Volontés et sont signalés sur la fiche, la carte et la liste.

Pour aller plus loin¶

• Plans de soins

• Observations et signes vitaux

• Anamnèse

• Ordonnances et médicaments