Anamnèse pluridisciplinaire¶
L”anamnèse est le recueil guidé d’un habitant, rempli peu après l’admission, puis mis à jour chaque fois que la situation change. Chaque discipline écrit la sienne.
Menu : Soins → Soins → Évaluations → Anamnèses, ou Nouveau → Anamnèse sur le tableau de bord Soins.
Le principe : composer, jamais re-saisir¶
Une anamnèse est un instantané daté par discipline, pas une seconde copie du dossier.
Les faits de l’habitant (lunettes, pacemaker, aides à la marche, poids, volontés…) sont stockés une seule fois sur l’habitant et se modifient directement depuis l’anamnèse. Corriger le poids ici le corrige partout.
Les données cliniques structurées (allergies, traitements, échelles d’évaluation) sont accessibles par bouton intelligent, jamais copiées.
Seules les remarques et les notes générales appartiennent à l’anamnèse elle-même : ce que ce professionnel a observé, à cette date.
1. Créer l’anamnèse¶
Ouvrez Soins → Soins → Évaluations → Anamnèses et cliquez sur Nouveau.
Choisissez l”habitant et la discipline : soins infirmiers, kinésithérapie, ergothérapie ou logopédie.
La date est par défaut celle du jour et l”auteur, c’est vous.
Enregistrez.
Une anamnèse par habitant, discipline et date
WideCare refuse un doublon pour le même habitant, la même discipline et la même date. Pour réviser une saisie du même jour, modifiez celle qui existe. Seul un habitant avec un séjour dans la maison peut être choisi.
2. L’onglet Physique¶
Groupe |
Éléments |
|---|---|
Mesures |
Poids et taille |
Sens |
Vue, lentilles de contact, audition, état dentaire |
Dispositif cardiaque |
Pacemaker, son rythme et son numéro d’appareil |
Aides à la mobilité |
Mobilité, canne, béquilles, cadre de marche, fauteuil roulant (avec son numéro) |
Une zone de texte libre contient les remarques sur l’évaluation physique. Ces champs appartiennent à l’habitant : ils apparaissent sur la fiche de l’habitant et dans les autres apps qui en ont besoin.
3. L’onglet Autonomie¶
Texte libre pour les habitudes, les rythmes et les préférences pour les soins quotidiens.
4. L’onglet Volontés¶
En cas d’hospitalisation — hôpitaux préférés, hôpitaux refusés, type de chambre et assurance complémentaire. Ils alimentent le dossier de liaison imprimé lors d’un départ à l’hôpital.
Directives anticipées — ordre DNR, directive anticipée et son contenu, statut palliatif avec sa date de début, et l’accord de l’habitant et de son représentant.
Souhaits de fin de vie — religion, préférence funéraire, testament, concession funéraire, contrat d’obsèques.
Contacts — entreprise de pompes funèbres et notaire, avec leur ville.
Les instructions de fin de vie et d’hospitalisation, et les remarques sur les volontés.
Recueillies une fois, respectées partout
Un ordre DNR ou une directive anticipée saisi ici apparaît sur la fiche de l’habitant, où l’équipe soignante le voit. Recueillez ces volontés avec l’habitant, et avec son représentant le cas échéant : les deux cases d’accord consignent que cette conversation a eu lieu.
L’histoire de vie, les habitudes, les goûts et les projets de l’habitant s’écrivent dans le projet de vie, pas dans l’anamnèse.
5. Notes et contexte clinique¶
L’onglet Notes contient les notes générales de l’anamnèse. Des boutons intelligents ouvrent le dossier existant sans quitter la page :
Allergies et Traitements, avec leurs compteurs ;
Évaluations — l’échelle adaptée à la discipline : Tinetti pour la kinésithérapie, MMSE pour l’ergothérapie.
En Belgique
L’anamnèse donne aussi accès aux évaluations Katz de l’habitant et à sa catégorie actuelle. Voir Les soins en Belgique.
6. Terminer l’anamnèse¶
Quand le recueil est terminé, cliquez sur Marquer terminée. WideCare enregistre la date d’achèvement.
État |
Signification |
|---|---|
Brouillon |
En cours de remplissage ; modifiable et supprimable |
Terminée |
Fait partie du dossier clinique : n’est plus supprimable |
Une anamnèse terminée ne peut pas être supprimée
Elle fait partie du dossier clinique. Si elle a été terminée par erreur, cliquez sur Rouvrir : elle repasse en brouillon et redevient modifiable.
La liste filtre par état (Brouillon, Terminée) et par discipline, et regroupe par habitant, discipline ou état.
Points clés à retenir¶
L’anamnèse est un recueil daté par discipline, pas un second dossier.
Ce que le dossier contient déjà est composé, jamais re-saisi.
L’onglet Volontés écrit dans les volontés propres de l’habitant.
Marquer terminée fait entrer l’anamnèse dans le dossier clinique.